患者信息

姓名※

性别※

出生日期※

体重※

联系电话※

过敏史

原患疾病

药品信息※

药品名称

规格

批准文号

国药准字H

批号

治疗疾病

用法用量

用药开始时间

用药结束时间

是否停药

是□      否□

合并用药情况

（有合并用药的填写此信息）

药品名称

规格

批准文号

国药准字H

批号

治疗疾病

用法用量

用药开始时间

用药结束时间

是否停药

是□      否□

不良反应名称※

不良反应发生时间※

不良反应结束时间

不良反应描述：（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况※

例：、2019年1月13日患者因咳嗽、气短就诊。经检查医生诊断为支气管炎，遵医嘱给予罗红霉素干混悬剂，一次3袋，每日2次服用，患者服药40分钟后出现轻微头晕症状，无其他不适。停药、观察，未做任何处理，2小时后症状逐渐消失。

收集人信息※

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