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药品不良反应收集表
 

药品不良反应收集表

患者信息

姓名※

        

性别※

    

出生日期※

 

体重※

          

联系电话※

    

过敏史

        

原患疾病

        

药品信息※

药品名称

 

规格

 

批准文号

国药准字H

批号

 

治疗疾病

 

用法用量

 

用药开始时间

 

用药结束时间

 

是否停药

      

合并用药情况

(有合并用药的填写此信息)

药品名称

 

规格

 

批准文号

国药准字H

批号

 

治疗疾病

 

用法用量

 

用药开始时间

 

用药结束时间

 

是否停药

      

不良反应名称※

                      

不良反应发生时间※

 

不良反应结束时间

 

不良反应描述:(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况※

 

 

 

例:、2019年1月13日患者因咳嗽、气短就诊。经检查医生诊断为支气管炎,遵医嘱给予罗红霉素干混悬剂,一次3袋,每日2次服用,患者服药40分钟后出现轻微头晕症状,无其他不适。停药、观察,未做任何处理,2小时后症状逐渐消失。

收集人信息※

姓名

 

电话

 

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