药品不良反应收集表
患者信息
姓名※
性别※
出生日期※
体重※
联系电话※
过敏史
原患疾病
药品信息※
药品名称
规格
批准文号
国药准字H
批号
治疗疾病
用法用量
用药开始时间
用药结束时间
是否停药
是□ 否□
合并用药情况
(有合并用药的填写此信息)
不良反应名称※
不良反应发生时间※
不良反应结束时间
不良反应描述:(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况※
例:、2019年1月13日患者因咳嗽、气短就诊。经检查医生诊断为支气管炎,遵医嘱给予罗红霉素干混悬剂,一次3袋,每日2次服用,患者服药40分钟后出现轻微头晕症状,无其他不适。停药、观察,未做任何处理,2小时后症状逐渐消失。
收集人信息※
姓名
电话
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